Solicitud Certificado de Afiliación

Para obtener su certificado de afiliación de manera INMEDIATA, ingrese a la sección:

Oficina Virtual
 
Los certificados de afiliación se entregan únicamente a los afiliados, exafiliados cotizantes, y beneficiarios amparados que lo soliciten.
 

En caso de no poder solicitar este certificado por la opción Oficina Virtual diligencie el siguiente formulario y haga clic en el botón Enviar. El certificado le será remitido al correo electrónico relacionado, dentro de los tres días hábiles siguientes.

 
Con el diligenciamiento del presente formulario, el titular de los datos personales entiende y autoriza que toda la información personal incluida por éste en el presente sitio web, va a ser de conocimiento de la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS SANITAS y que ésta puede ser tratada por la misma para el cumplimiento de su objeto social.
 
La ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS SANITAS está comprometida con el respeto y garantía de los derechos de los titulares de la información personal. Por eso adoptó un manual de políticas y procedimientos de tratamiento de información personal, de obligatoria aplicación en todas las actividades que involucre, total o parcialmente, la recolección, el almacenamiento, el uso, la circulación y transferencia de esa información siendo de obligatorio y estricto cumplimiento para la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS SANITAS. Esas políticas así como el aviso de privacidad los puede consultar en está página web en la sección Ley de protección de datos personales.
 
Fecha de Solicitud: (dd/mm/aaaa)
  Fecha
Nombre:
Doc. Identificación: C.C. | R.C. | T.I. | C.E. | Nit
Número:
Correo Electrónico :
Afiliación número: 30-10
Motivo del Certificado:
Dirigido a:
 
Información del cotizante o beneficiarios a certificar
No. de Usuario Documento de Identificación Nombres y Apellidos
Tipo Número
1
2
3
4
5
6
7
 
Nombre del Cotizante y/o Empleador:
Identificación:
Dirección:
Ciudad y Departamento:
Teléfono:
Dirección envío de Correspondencia:
Nombre del Representante Legal: