Preguntas Frecuentes

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Plan Obligatorio de Salud
Prestaciones económicas
Registro de Trabajadores Independientes con Bajos Ingresos

 

General

 

1.¿Cuál es el valor de la cotización?

La cotización obligatoria para salud será máximo del 12.5% del Ingreso Base de Cotización (IBC).
Si es trabajador dependiente: El empleador aporta el 8.5% y el trabajador cotiza el 4%.
Si es trabajador independiente: El 12.5% de su Ingreso Base de Cotización (IBC), es decir, la totalidad de la cotización deberá pagarla exclusivamente el trabajador independiente.
Para los pensionados: La cotización es del 12% de sus ingresos pensionales y su totalidad la deben pagar éstos. La Entidad de Previsión Social o la Entidad Administradora de la respectiva pensión deberá descontarla de la mesada o mesadas pensionales y pagarla a la respectiva Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado el pensionado. (Art. 143 ley 100 de 1993 ).
Para trabajadores con Salario Integral: La cotización de los trabajadores cuya remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral, se calculará sobre el 70% de dicho salario.

 

2. ¿En el caso de los trabajadores independientes que por primera vez ingresan al Sistema, cómo deben cotizar?

Deben presentar a la EPS, en forma simultánea con su afiliación la declaración anual de Ingreso Base de Cotización, estimación de presunción de ingresos.
La EPS una vez recibida la declaración determinará el IBC y se lo informará al trabajador.

 

3. ¿Los pensionados deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Sí, deben cotizar el 12% del ingreso recibido en la respectiva mesada pensional.

Si además de la pensión tienen un vínculo laboral, deben cotizar el 4%, que le corresponde a todo trabajador dependiente, calculado sobre el salario que devengue por la prestación de sus servicios.

 

4. ¿Cuál es el monto de la cotización que deben pagar los trabajadores dependientes y los jubilados al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

La cotización obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema será máximo del 12.5% del salario base de cotización (IBC) para los dependientes e independientes y para pensionados el 12%, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo, ni mayor a 25 salarios mínimos. Dos terceras partes de la cotización estarán a cargo del empleador (8.5%) y una tercera parte (4%) a cargo del trabajador. Los jubilados aportarán sobre el valor de la mesada pensional el total de la cotización, es decir el 12%.

 

5. ¿Cómo debe efectuarse el pago de los aportes cuando una persona ostenta simultáneamente la calidad de independiente y dependiente?

Por cada uno de los ingresos recibidos, se deberá realizar el aporte a la EPS.

 

6. ¿Cómo debe efectuarse el pago de los aportes cuando se presentan períodos de huelga o suspensión temporal del contrato de trabajo?

No habrá lugar al pago de aportes por parte del afiliado, pero si de los correspondientes al empleador los cuales se efectuarán con base en el último salario base reportado con anterioridad a la huelga o suspensión temporal del contrato.

 

7. ¿Cuál es el periodo de cotización para los profesores?

Los profesores de establecimientos particulares de enseñanza cuyo contrato de trabajo se entienda celebrado por el período escolar, tendrán derecho irrenunciable a que el empleador efectúe los aportes al Régimen Contributivo por la totalidad del semestre o año calendario respectivo, según sea el caso, aún en el evento en que el período escolar sea inferior al semestre o año calendario. (Artículo 69 del Decreto 806/98)

 

8. ¿Cómo puede un trabajador saber si su empleador está pagando oportunamente los aportes a la seguridad social?

Los empleadores deben publicar mensualmente al interior de las empresas los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente. (Artículo 73 del Decreto 806/98 y Decreto 1406/99, Artículo 60 parágrafo primero)

 

9. ¿Puede un trabajador independiente trasladarse a una EPS adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos en otra?

No. El traslado sólo se hará efectivo hasta tanto el afiliado cancele sus obligaciones pendientes a la EPS a la que se encontraba afiliado. (Artículo 56, inciso 3º. del Decreto 806/98).

 

10. ¿Puede un trabajador independiente cotizar como trabajador dependiente al Régimen Contributivo?

No. La vinculación laboral es inexistente para todos los efectos legales. En este evento el afiliado pierde la antigüedad acumulada por el acto simulado, engañoso y fraudulento para con el sistema. (Artículo 64 literal e) Decreto 806/98)

 

11. ¿Quién es un aportante?

Es una persona natural o jurídica con trabajadores dependientes o independientes, los cuales tienen la obligación directa frente al Sistema de Seguridad Social en Salud de pagar a las Entidades Promotoras de Salud a las cuales se encuentren afiliados sus trabajadores, los aportes a dicho Sistema.

 

12. ¿Cómo se clasifican los aportantes?

Para efectos del recaudo de las cotizaciones que deben pagar al Sistema, la ley los clasifica en:

1. Grandes aportantes: Empleadores con veinte (20) o más trabajadores a su servicio. La autoliquidación de aportes deberá presentarse en medios computacionales de archivo de datos, salvo algunas excepciones.
2. Pequeños Aportantes: Empleadores que no tengan a su servicio el número de trabajadores requerido para los Grandes Aportantes. La autoliquidación de aportes al Sistema deberá presentarse en medios físicos o computacionales de archivo de datos.
3. Trabajadores Independientes: Trabajadores que no se encuentran vinculados laboralmente a un empleador, mediante contrato de trabajo. (Capítulo III, Artículos 15 a 18 del Decreto 1406/99).

 

13. ¿Quién es responsable de la no presentación de las declaraciones de autoliquidación de aportes o de errores u omisiones en ésta?

Serán de responsabilidad exclusiva del empleador por que su conducta afecta el cubrimiento y operatividad del Sistema y la prestación de los servicios a los trabajadores y sus beneficiarios. La conducta omisiva del empleador será sancionada administrativa y penalmente. (Artículo 39 del Decreto 1406/99, artículo 161 de la Ley 100 de 1993).

 

14. ¿En qué consiste el reporte de novedades?

El reporte de novedades es un informe que deben hacer los empleadores y los trabajadores independientes sobre todo hecho que afecte transitoria o permanentemente el monto o valor de las cotizaciones a pagar a las EPS o de las obligaciones económicas que se tienen frente al Sistema.

Novedades de carácter Transitorio: afectan temporalmente el valor de las cotizaciones, tales como incapacidades, suspensiones del contrato de trabajo y variaciones no permanentes del Ingreso Base de Cotización.

Novedades de carácter permanente: afectan de manera permanente el valor de las cotizaciones por efecto de ingreso al sistema, cambio de empleador o retiro, traslado de EPS, variación permanente del ingreso, cambio de condición de independiente a dependiente y viceversa, entre otras. (Artículo 3º del Decreto 1406/99).

 

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Afiliaciones

15. ¿Qué ocurre cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema?

Deben estar afiliados a la misma EPS, y los miembros del grupo familiar solo pueden inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrán inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges, en concurrencia con los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual al 150% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar. Si uno de los cónyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto este como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando. (Art. 1 Decreto 047 de 2000).

 

16. ¿Qué miembros del grupo familiar pueden afiliarse como beneficiarios?

El (la) cónyuge o el compañero (a) permanente del afiliado.
Hijos menores de 18 años que dependan económicamente del cotizante.
Hijos entre los 18 y 25 años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del cotizante.
Hijos de cualquier edad, si tienen incapacidad permanente y dependan económicamente del cotizante.
A falta del cónyuge y de hijos, podrán ser beneficiarios los padres del afiliado que no estén pensionadosy que dependan económicamente de éste.
Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y género del familiar. (Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998)

 

17. ¿Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios?

Sí pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopción debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de Adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega.

 

18. ¿Con qué documentos se acreditan las condiciones legales de los beneficiarios?

Documentos soportes de la afiliación de acuerdo con lo establecido en el decreto 1703 de 2002.

 

19. ¿Qué ocurre con los pensionados?

Es obligatoria la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS.
Puede inscribir como beneficiarios a sus familiares con los mismos criterios que se aplican para los demás afiliados cotizantes.

 

20. ¿El pensionado por sustitución, qué personas podría incluir como beneficiarios suyos?

La afiliación al sistema de los pensionados por sustitución será de cobertura familiar como se establece para las personas con capacidad de pago en el régimen contributivo. (Artículos 34 y 38 del Decreto 806/98).

 

21. ¿Cuál es el Ingreso Base de Cotización (IBC) mínimo de las empleadas domésticas?

Las empleadas del servicio doméstico son trabajadoras dependientes, por ello su afiliación, en principio debe ser efectuada por su empleador - o si tiene varios - por todos ellos. El Ingreso Base de Cotización (IBC) mínimo de las empleadas del servicio doméstico será el 100% de un (1) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.

 

22. ¿Quiénes no pueden afiliarse como empleadas del servicio doméstico?

No podrán afiliarse como trabajadores del servicio doméstico, las siguientes personas naturales:

a) El cónyuge o compañero (a) permanente.

b) Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. Las personas que desconozcan lo previsto en esta disposición deberán rembolsar el total de los gastos en que hubiera incurrido el Sistema General de Seguridad Social en Salud por la atención de las personas que vinculó en forma irregular.

 

23. ¿Está la EPS obligada a prestar servicios en el exterior?

No. La cobertura del Plan Obligatorio de Salud (POS) es exclusivamente para eventos de salud ocurridos en Colombia.

 

24. ¿Cómo se debe afiliar a un recién nacido en el Régimen Contributivo?

La afiliación de un recién nacido es automática en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para poder obtener los datos del recién nacido es necesario diligenciar el formulario de afiliación, adjuntando el Registro Civil de Nacimiento.

 

25. ¿Cómo se realiza la corrección de errores en la autoliquidación de aportes?

Si la corrección es por iniciativa del aportante, deberá reportarse una vez se detecte la inconsistencia.

Para el caso anterior, se indicará que se trata de una corrección y se incluirá la liquidación de la sanción por mora, si hay lugar a ella.
En ningún caso la corrección puede autorizar afiliaciones o retiros retroactivos.
La corrección del valor del Ingreso Base de Cotización no producirá efectos retroactivos.

 

26. ¿Qué es la UPC y cómo se aplica?

La Unidad de Pago por Capitación - UPC - es la suma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Esta suma es determinada por el CNSSS, para períodos anuales, por grupos etáreos, géneros y zonas geográficas, su reconocimiento se hará por períodos mensuales, es decir un doceavo por mes.

 

27. ¿Cómo opera el traslado de EPS?

El traslado voluntario de un afiliado se podrá hacer a partir de un año de afiliado a la misma EPS y previo cumplimiento de los demás requisitos exigidos por la norma, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. (Artículo 16 Decreto 047 de 2000).

Se requiere:

Previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de 30 días calendario de anticipación a la nueva EPS.
Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador.
La EPS a la cual se traslade el afiliado deberá notificar a la EPS a la cual se encontraba afiliado con anterioridad.
El primer pago de cotización que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se debe realizar a la nueva EPS.

 

28. ¿Un afiliado se puede trasladar de EPS?

Los afiliados sólo podrán hacer uso del derecho de libre escogencia para trasladarse a otra EPS, a partir de un año de afiliado a la misma EPS y previo cumplimiento de los demás requisitos exigidos por la norma. Existirá traslado excepcional del afiliado antes del cumplimiento del término indicado, por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. (Artículo 16 del Decreto 047/00. Decreto 1485 de 1994, numeral 14 Artículo 14).

 

29. ¿Cuándo se entiende qué el traslado de EPS se hace efectivo?

El traslado de EPS producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud del traslado.
La EPS de la cual se retira el trabajador tendrá a su cargo la prestación de los servicios hasta el día anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva Entidad Promotora de Salud.

Cuando un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud cambie de Entidad Promotora de Salud, incumpliendo los requisitos de traslado antes señalados, será válida la última afiliación efectuada conforme a la ley y en consecuencia las demás afiliaciones no tienen ninguna validez. (Artículo 56 Decreto 806 de 1998).

 

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Novedades

 

30. ¿Si una persona se desvincula laboralmente, o pierde la capacidad de pago como trabajador independiente, qué beneficios tendrá él y su familia con posterioridad?

El trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del POS hasta treinta (30) días más, contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los doce (12) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. Durante el período de protección laboral, al afiliado y su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán por cuenta del usuario. (Artículos 75 y 76 del Decreto 806/99).

 

31. ¿Qué es la interrupción de la afiliación?

Habrá lugar a interrupción de la afiliación sin pérdida de la antigüedad ni pago de los períodos por los cuales se interrumpe la cotización, cuando el afiliado cotizante o pensionado y sus beneficiarios residan temporalmente en el exterior y reanuden el pago de sus aportes dentro del mes siguiente a su regreso al país, debiendo comunicar tal circunstancia a la EPS a la cual se encontraba afiliado. No obstante, deberá aportar el punto de solidaridad de que trata el Artículo 204 de la Ley 100 de 1993 por todo el tiempo que estuvo fuera del país.

32. ¿Cuándo se entiende suspendida la afiliación?

La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitación adicional respectiva.

 

33. ¿Cuál es la responsabilidad de un empleador cuando por su causa se suspende la afiliación?

Este deberá garantizar la prestación de los servicios de salud a los trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 210 y el artículo 271 de la Ley 100 de 1993. (Artículo 57 Decreto 806 de 1998).

 

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Plan Obligatorio de Salud

 

34. ¿Qué es la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Es el aporte obligatorio que hacen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS, los afiliados al Régimen Contributivo, con base en su ingreso mensual.

 

35. ¿Qué incluye el Plan Obligatorio de Salud?

Atención de urgencias
Consulta externa
Consulta de especialista remitida por el médico general.
Exámenes de laboratorio
Diagnósticos y rayos x
Hospitalización
Cirugía
Medicamentos esenciales.
Odontología básica.
Reconocimiento económico por incapacidades y licencias de maternidad a los afiliados cotizantes.

 

36. ¿Qué beneficios se obtienen al ingresar por primera vez al sistema?

Efectuada la afiliación, el Sistema brinda cobertura durante los primeros 30 días pero únicamente en los servicios de urgencias, al igual que la atención del parto y sus complicaciones. El resto de los servicios contemplados en el POS serán brindados cuatro (4) semanas después. (Artículo 16 Decreto 806 de 1998).

 

 

37. ¿El Plan Obligatorio de Salud tiene limitaciones?

Tiene exclusiones y limitaciones, que en general son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios.

 

 

38. ¿Qué es la atención inicial de urgencias?

Es la atención que toda IPS debe brindar de manera inmediata a un usuario que haya sido víctima de una urgencia y que comprende únicamente: 1. Las medidas tendientes a la estabilización de signos vitales (así sea por medios mecánicos) 2. La realización de una impresión diagnóstica y 3. La definición del destino inmediato del paciente.

 

39. ¿Qué se entiende por preexistencia?

Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación, o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas.

 

40 ¿En el Sistema de Seguridad Social en Salud se aplican Preexistencias?

No. La Ley de Seguridad Social prohíbe expresamente la aplicación de preexistencias. (Artículo 164 de la Ley 100 de 1993)

 

41. ¿Qué se entiende por períodos mínimos de cotización y cómo se aplican?

Son aquellos períodos de tiempo en los que el afiliado debe permanecer cotizando al Sistema General de Seguridad Social en Salud para acceder a la cobertura total de la prestación de algunos servicios especificados en el POS.

Los periodos mínimos de cotización en el régimen contributivo son de veintiséis (26) semanas y aplican para la atención de enfermedades de alto costo o patologías de manejo quirúrgico, para tratamientos de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el POS, y, para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como del grupo ocho (8) o superiores.

Serán de atención inmediata, sin someterse a períodos de espera, las actividades de detección temprana y protección específica. Se incluyen también el tratamiento integral del embarazo, el parto, el puerperio y el tratamiento inicial del paciente en caso de urgencia.

A los recién nacidos de padres afiliados al Sistema General de Seguridad Social no se les aplica períodos mínimos de cotización.

 

42. ¿Qué se entiende por cuota moderadora y a quien corresponde su pago?

Las cuotas moderadas son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. (Artículo 1º del Acuerdo 30 del CNSSS).

 

43. ¿Qué se entiende por Copago y a quien corresponde su pago?

Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema. (Artículo 2º del Acuerdo 30 del CNSSS).

 

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Prestaciones Económicas

44. ¿Qué prestaciones económicas reconoce el Sistema?

En el Régimen Contributivo las prestaciones económicas que se reconocen son las derivadas de incapacidad por enfermedad general, licencia de maternidad y licencia de paternidad.

 

45. ¿Qué es una incapacidad?

Es el estado de inhabilidad física o mental, que impide desempeñar en forma temporal, o permanente, la profesión u oficio habitual del trabajador.

 

46. ¿Qué riesgos originan la incapacidad?

La Enfermedad General: Todo estado patológico que sobreviene al trabajador como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de la clase de trabajo, ni del medio en el que se desempeña laborando.
La Enfermedad Profesional: Todo estado patológico permanente, o temporal, que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar. (Art. 11 Decreto-Ley 1295 de 1994).
El Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez, o la muerte.

También es accidente de trabajo el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y de las horas de trabajo.

Es considerado accidente de trabajo el que se produce durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo, o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. (Art. 9 Decreto 1295 de 1994).

 

47. ¿Quiénes reconocen las incapacidades por accidente de trabajo y/o enfermedad profesional?

La Administradora de Riesgos Profesionales en donde se encuentra afiliado el trabajador.

 

48. ¿Cuál es el origen de una licencia por maternidad o por adopción?

Cuando el embarazo culmina en un parto con niño nacido vivo se origina la licencia por maternidad.

La adopción de un menor de 7 años de edad da origen a la licencia de maternidad por adopción.
En caso de aborto o de parto con niño muerto no se concede licencia por maternidad, sino incapacidad por enfermedad general y el subsidio económico se liquida como tal.

Los miembros del grupo familiar del afiliado cotizante que no estén cotizando al Sistema recibirán únicamente la prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan obligatorio (POS).

 

49. ¿Cuál es el Ingreso Base de Cotización durante la incapacidad o licencia de maternidad?

Se liquida sobre el valor de la incapacidad o licencia de maternidad según sea el caso.
Se mantiene la misma proporción en la cotización que le corresponde al empleador y al trabajador.
No podrá ser inferior al salario mínimo.

 

50. ¿En el caso de enfermedad general, cuál es el Ingreso Base de Cotización?

Es el IBC del mes calendario inmediatamente anterior.

Para los trabajadores con salario variable, se toma el IBC promedio en el último año, o en todo el tiempo de afiliación si fuere menor.
Si en el mes anterior hubo algún período de incapacidad se toma como base el salario mensual nominal.

 

51. ¿Qué es la licencia de maternidad?

Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo, que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién nacido los cuidados que requiere.

 

52. ¿En caso de adopción de un hijo hay derecho a licencia?

Sí hay derecho a una licencia. La ley dispone que todas las garantías establecidas para la madre biológica se hacen extensivas, en los mismos términos, para la madre adoptante del menor de siete (7) años, asimilando la fecha del parto a la fecha de entrega oficial del menor que se adopta. (Inciso 4, Artículo 34, Ley 50 de 1990).

 

53. ¿Qué subsidio se reconoce durante la licencia por maternidad y por adopción?

La madre biológica cotizante o, el padre o la madre adoptante del menor de 7 años tienen derecho a una licencia remunerada de 12 semanas que se les reconocerá a partir de la fecha de iniciación de la misma, o de la entrega del menor.
La licencia por maternidad o por adopción da derecho a un subsidio equivalente al 100% del salario base de cotización y se reconoce por el total de días certificados por el médico tratante. Si el salario es variable, se tomará como base de liquidación el salario promedio base de cotización en el último año, o en todo el tiempo si fuere menor.

 

54. ¿Qué se requiere para acceder a Licencia de maternidad?

Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas. (Artículo 3º Decreto 047 de 2000)

 

55. ¿Qué servicios no son cubiertos por el plan obligatorio de salud?

Son registradas como exclusiones del Plan Obligatorio de Salud:

Cirugía estética con fines de embellecimiento, y sus complicaciones.
Tratamientos nutricionales con fines estéticos, y sus complicaciones.
Tratamientos para infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por asociaciones mundiales médico-científicas, o aquéllos de carácter experimental.
Tratamientos o curas de reposo del sueño.
Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.
Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.
Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
Transplante de órganos. No se excluyen aquéllos como transplante renal, médula ósea, de corazón y de córnea. Su realización está sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
Tratamiento de psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en fase crítica de la enfermedad y sólo durante la fase inicial (máximo hasta los treinta días de evolución). Asimismo, se cubren las terapias grupales.
Tratamiento de varices con fines estéticos.
Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole, en su fase terminal, o que para ellas no existan posibilidades de recuperación. Se brindará soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, terapia de mantenimiento.
Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la atención odontológica.
Chequeos de tipo médico en paciente sano.
Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, institucional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquéllos necesarios para el manejo de la enfermedad y sus secuelas.

 

56. ¿Cómo solicitar un reembolso?

La EPS Sanitas reembolsará a los usuarios los costos por servicios médico-quirúrgicos y hospitalarios por urgencia, en aquellas ciudades y poblaciones en las que no se tenga contrato con la IPS para las Urgencias, y siempre y cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS Sanitas para una atención específica y en caso de incapacidad.

Trámite: el usuario debe presentar en la oficina de la ciudad en la que está afiliado, dentro de los quince (15) días siguientes al alta del paciente, los siguientes documentos:

Solicitud de reintegro acompañada de facturas originales, debidamente canceladas.
Certificación del médico tratante, del hecho y sus características.
Copia de la historia clínica o el resumen del servicio prestado en que conste la causa y el tratamiento de la urgencia.
Copia del documento de identidad del usuario.
El costo del reembolso se girará en a las tarifas dispuestas por el Ministerio de Salud para el sector público (para este caso, a tarifas SOAT vigentes, según la Ley).

 

57. ¿Qué hacer en caso de accidente de tránsito?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, la atención en salud derivada de accidentes de tránsito, con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al

FOSYGA, según sea el caso (Artículo 15 Decreto 806/98). Dicho cubrimiento corresponde a un máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento del accidente, por cada persona lesionada, y su trámite es realizado directamente por la institución clínica u hospitalaria que atiende al paciente y la aseguradora del vehículo o el FOSYGA, según sea el caso. La EPS únicamente autorizará el cubrimiento de los servicios generados como consecuencia de un accidente de tránsito, cuando los mismos excedan el tope de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento del mismo.

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Registro de Trabajadores Independientes con Bajos Ingresos

58. ¿Quiénes se deben inscribir en el Registro de Independientes con  Bajos Ingresos?

Todos los independientes cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud del Régimen Contributivo que tengan ingresos iguales o inferiores a un (1) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.

59. ¿Qué se debe realizar para inscribirse en el Registro de Independientes con Bajos Ingresos?

Debe presentar en las oficinas de la EPS Sanitas S.A. los siguientes documentos:

1. Formato de Inscripción en el Registro independientes con Bajos Ingresos, debidamente diligenciado y firmado.  Este formato puede solicitarlo en nuestras oficinas.
2. Declaración rendida ante Notario Público bajo la gravedad del juramento, en la cual se manifieste el valor de los ingresos mensuales.
3. Declaración de la persona (el tercero) que indique que éste hace los aportes al respectivo cotizante. (No es ante notario Público)
4. La declaración  para los casos de las empresas o entidades (el tercero) que paguen los aportes al cotizante, debe ser firmada por el representante legal de la misma (No es ante notario público).
5. Carné o certificación del municipio que corresponda respecto a su inclusión en el Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios de Programas Sociales, Sisben, para quienes cuenten con dicho carné o certificación.
6. Fotocopia de un recibo público: agua, energía, gas o teléfono fijo.

 

60. ¿Si el cotizante se va a afiliar por primera vez a la EPS Sanitas, qué documentos debe presentar?

1. Formato de Inscripción en el Registro independientes con Bajos Ingresos, debidamente diligenciado y firmado.  Este formato puede solicitarlo en nuestras oficinas.
2. Formulario único de Afiliación para Trabajadores Independientes debidamente diligenciado.
3. Fotocopias de los documentos de identificación
4. Fotocopia de los documentos (Decreto 1703) para acreditar la calidad de beneficiario con derecho a ser inscrito en el grupo familiar del cotizante.
5. Cálculo del Ingreso Presuntivo, mediante el Sistema de Presunción de Ingresos (SEI).

 

61. ¿La EPS Sanitas dará alguna respuesta por escrito a los independientes relacionada con los documentos que el usuario está radicando para la inscripción en el registro?

No, como señal de recibido de los documentos se sellan las copias y  la información recibida deberá ser reportada por la EPS al Ministerio de la Protección Social,  en el Anexo Técnico establecido en la Resolución 1155  de abril del 2009.

 

62. ¿Una vez radicados los documentos el usuario debe llevarlos a su Operador de Información?

No, pero si el Operador le exige una prueba de la inscripción en el registro de independientes con bajos ingresos podrá presentarle el formato de inscripción que selló la EPS.

 

63. ¿El diligenciamiento en el registro de independientes con bajos ingresos, es también para el tipo de cotizante 3 (Trabajador independiente con aporte en pensión)?

La reglamentación sobre registro de independientes con bajos ingresos es para todos los trabajadores independientes que coticen sobre una base de un salario mínimo legal mensual vigente, lo cual incluye a los siguientes tipos de cotizantes:

. Cotizante  Tipo 3 (Independiente que realizan aporte a salud y a pensión)
. Cotizante Tipo 16 (Independiente  Agremiado y Asociado).
. Cotizante Tipo 41 (Cotizante sin ingresos con pago por tercero)
. Cotizante Tipo 42 (Cotizante pago solo salud)
 

 

64. ¿Cuáles son las obligaciones de los Operadores de Información de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), en lo referente al tipo de cotizante 41 y 42?

1. Informar al aportante y al cotizante que utilice el tipo de cotizante 41, que debe inscribirse en el Registro de Independientes con Bajos Ingresos, en la EPS en donde se encuentre afiliado.
2. Informar de la existencia del tipo de cotizante 42 y sus diferencias con el tipo de cotizante 41, para que, si es del caso, el cotizante solicite el cambio de tipo de cotizante 41 al 42.
3. Realizar los cambios o actualizaciones para migrar la información correspondiente de un cotizante tipo 41 al tipo 42, cuando sea solicitado e informarle a la persona la forma como debe realizar sus pagos, así como la inscripción en el Registro de Independientes con Bajos Ingresos con tipo de cotizante 42.

 

65. ¿El formato "Anexo Inscripción Registro Independientes con Bajos Ingresos" se debe diligenciar también para los beneficiarios?

No, este aplica solo para los cotizantes.

 

66. ¿Cuándo vence el plazo para realizar la inscripción en el Registro de Independientes con Bajos Ingresos?

El plazo venció el 30 de noviembre de 2009.

 

67. ¿Qué sucede si no se realiza la inscripción en el Registro de Independientes con Bajos Ingresos?

La ausencia de la inscripción inhabilita la utilización de los tipos de cotizante 41 y 42, por lo cual  se considerará como cotizante 3, con las consecuencias que ello implica, como son las de estar obligado a efectuar los aportes a salud y a pensión.

 

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